Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ Минздрава Саратовской области от 10.04.2014 N 362 "О комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 апреля 2014 г. № 362
О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
Список изменяющих документов
(в ред. приказа Минздрава Саратовской области
от 23.06.2014 № 592)
В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 26.12.2013 № 743-П, на основании информационно-методического письма МЗ РФ от 18.03.2014 № 15-4/10/2-1777 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2014 году" (согласовано ФФОМС от 18.03.2014 № 1395/30-и), приказа Минздрава РФ № 916н от 10.12.2013 "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи" с учетом возможности направления граждан по их желанию в любое медицинское учреждение России, выполняющее процедуры ЭКО и зарегистрированное на сайте ФФОМС, в целях совершенствования организации работы по направлению граждан РФ, проживающих на территории Саратовской области, нуждающихся в проведении программ ВРТ (ЭКО), приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Состав Комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (приложение 1).
1.2. Положение о Комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (приложение 2).
1.3. Форму "Протокол заседания Комиссии министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС" (приложение 3).
1.4. Исключен. - Приказ Минздрава Саратовской области от 23.06.2014 № 592.
1.5. Форму "Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС" (приложение 5).
1.6. Заявление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС (приложение 6).
1.7. Форму выписки из амбулаторной карты лечебного учреждения, осуществляющего направление пациентов на программу ЭКО, и инструкцию к ее заполнению (приложение 7).
2. Признать утратившим силу приказ министерства здравоохранения области от 24.04.2013 № 435 "О Комиссии министерства здравоохранения Саратовской по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС".
3. Главному врачу ГУЗ "Саратовский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции" Н.П. Смирновой:
3.1. обеспечить проведение процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования и в рамках высокотехнологичной медицинской помощи за счет областного бюджета;
3.2. обеспечить размещение электронной версии сведений мониторинга оказания медицинской помощи по профилю акушерство-гинекология (ЭКО) и сведения о медицинских организациях, оказывающих процедуру ЭКО на сайте министерства здравоохранения Саратовской области.
(п. 3 в ред. приказа Минздрава Саратовской области от 23.06.2014 № 592)
Министр
А.Н.ДАНИЛОВ
Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. № 362
СОСТАВ
КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБЛАСТИ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО И ВМП
Список изменяющих документов
(в ред. приказа Минздрава Саратовской области
от 23.06.2014 № 592)
Председатель
Е.И. Ермолаева
заместитель министра - начальник управления по охране материнства и детства министерства здравоохранения Саратовской области
Заместители председателя
А.А. Никитина
начальник управления контроля качества оказания медицинской помощи по защите прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области
С.Ю. Черникова
начальник отдела организации высокотехнологичной помощи министерства здравоохранения Саратовской области
Секретарь
Л.Е. Потапова
консультант отдела медицинской помощи матери и ребенку министерства здравоохранения Саратовской области
Члены комиссии:
С.А. Дудина
заместитель начальника управления по охране материнства и детства, начальник отдела медицинской помощи матери и ребенку министерства здравоохранения Саратовской области
Н.П. Смирнова
главный врач "Саратовский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции"
О.П. Аккузина
заместитель главного врача ГУЗ "Саратовский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции", главный внештатный акушер-гинеколог министерства здравоохранения Саратовской области
Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. № 362
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
I. Общие положения
1. Комиссия министерства здравоохранения Саратовской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (далее - Комиссия) является постоянно действующим коллегиальным координационным органом, образованным в целях обеспечения отбора и направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Саратовской области (далее - пациентов), в медицинские учреждения для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС.
2. В своей работе Комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами Российской Федерации об охране здоровья граждан, нормативными правовыми актами Президента, Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Правительства Саратовской области, министерства здравоохранения Саратовской области, настоящим Положением.
3. Основными задачами Комиссии являются организация отбора и своевременного обоснованного направления пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС.
4. Полномочия Комиссии.
4.1. Отбор пациентов для направления на лечение бесплодия с применением процедуры ЭКО за счет средств ОМС в медицинскую организацию (в соответствии с утвержденным перечнем сайта ФФОМС и МЗ РФ).
4.2. Формирование и ведение листа ожидания лечения бесплодия с применением процедуры ЭКО за счет средств ОМС, который размещается на официальном сайте министерства здравоохранения области.
5. Права Комиссии.
Комиссия вправе:
5.1. Рассматривать документы в отношении пациентов, нуждающихся в лечении бесплодия с применением ЭКО в медицинском учреждении.
5.2. Направлять пациентов на дополнительное клинико-диагностическое обследование в медицинские организации в соответствии с медицинскими показаниями.
5.3. Принимать решение о возможности (невозможности) направления пациентов в медицинские организации для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках ОМС.
5.4. Запрашивать в установленном порядке у руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований Саратовской области, муниципальных и государственных учреждений здравоохранения Саратовской области информацию, необходимую для решения вопросов, относящихся к компетенции Комиссии.
6. Организация деятельности Комиссии.
6.1. Комиссия состоит из председателя, заместителя председателя, секретаря и членов комиссии.
6.2. Комиссию возглавляет председатель, а в его отсутствие - заместитель председателя.
6.3. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в месяц, по мере поступления необходимых документов в отдел медицинской помощи матери и ребенку управления по охране материнства и детства министерства.
6.4. Заседание комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее двух третей ее членов от состава, утвержденного настоящим приказом.
6.5. В случае отсутствия членов комиссии, определенных согласно приложению 1 к настоящему приказу, на Комиссии присутствуют лица, их замещающие, с правом голоса на заседании Комиссии.
6.6. Решения Комиссии принимаются простым большинством голосов от общего числа присутствующих на заседании членов Комиссии путем открытого голосования и оформляются протоколом по утвержденной форме, который подписывается председателем Комиссии и секретарем Комиссии. При равенстве голосов председатель Комиссии имеет право решающего голоса.
6.7. Заседание Комиссии проводится без приглашения заявителя.
6.8. Комиссия рассматривает поступившие в отдел медицинской помощи матери и ребенку управления по охране материнства и детства министерства документы.
6.9. Секретарь комиссии проводит подготовку материалов к очередному заседанию комиссии, проверяет правильность оформления документов, оформляет протоколы и решения комиссии. Протоколы и информация, полученная из медицинских учреждений, хранятся в отделе медицинской помощи матери и ребенку управления по охране материнства и детства министерства.
6.10. Комиссия рассматривает медицинские документы пациентов и выносит решение:
- о направлении пациентов в медицинскую организацию для проведения лечения бесплодия методом ЭКО в рамках ОМС;
- о необходимости направления пациентов на Комиссию министерства здравоохранения области по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
- о направлении пациентов на проведение дообследования (с указанием необходимого объема обследования и названия учреждения, где оно будет проводиться), в случае если имеющиеся в распоряжении Комиссии данные не позволяют сделать однозначного вывода о наличии, либо отсутствии показаний к лечению методом ЭКО;
- об отказе пациентам в направлении на лечение бесплодия методом ЭКО за счет средств ОМС с указанием причин отказа в случае неподтверждения медицинских показаний.
Комиссия принимает решение о необходимости направления пациентов на лечение на основе:
- данных медицинской документации пациентов;
- данных о возможности или отсутствии возможности оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденным приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н;
6.11. Комиссия рекомендует дообследование в учреждении здравоохранения в случаях:
- если у пациентов имеется сопутствующая патология, препятствующая проведению лечения;
- если результаты выписного эпикриза из медицинской документации не содержат сведений, достаточных для решения вопроса о направлении пациентов для проведения ЭКО за счет ОМС.
6.12. Решение Комиссии оформляется протоколом (приложение 3) в двух экземплярах, которые подписываются председателем (заместителем председателя), секретарем и членами Комиссии. Протокол заседания Комиссии хранится в министерстве здравоохранения Саратовской области в течение 5 лет. Копия протокола заседания Комиссии может быть выдана на руки пациентам или их законным представителям.
6.13. При положительном решении Комиссии пациентам отправляется направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (приложение 4).
6.14. При отсутствии беременности после проведения программы ЭКО пациенты могут повторно включаться Комиссией в лист ожидания при условии соблюдения очередности.
6.15. Информация о количестве пациентов, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС, о выбранной ими медицинской организации для проведения ЭКО, о количестве пациентов, повторно включенных в лист ожидания Комиссией, в течение 5 рабочих дней после подписания протокола предоставляется в адрес ТФОМС Саратовской области.
6.16. Комиссия обеспечивает ведение журнала заседаний Комиссии.
6.17. Решения Комиссии могут быть обжалованы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Приложение № 3
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. № 362
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ул. Железнодорожная, 72, г. Саратов, 410012
Тел.: (845-2) 50-63-53; Факс (845-2) 51-63-00
Протокол
решения комиссии министерства здравоохранения
Саратовской области по отбору пациентов для проведения
процедуры ЭКО за счет средств ОМС
от _________ 20___ года № _______
Комиссия министерства здравоохранения Саратовской области по отбору
пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС, созданная
приказом министерства здравоохранения Саратовской области от ______ № __, в
составе: Е.И. Ермолаевой (председателя), Т.Ю. Гроздовой (зам.
председателя), Л.Е. Потаповой (секретаря), членов Комиссии: С.А. Дудиной,
О.П. Аккузиной рассмотрела медицинские документы __________________________
(Ф.И.О. больного)
Адрес регистрации/места жительства: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Шифр пациента ________ Дата рождения _______ Возраст пациента _________
Паспорт (серия, номер, выдан) _________________________________________
Полис ОМС _____________________ СНИЛС _________________________________
код диагноза по МКБ-10 ________________________________________________
Заключение комиссии: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению
пациента в случае отсутствия у него показаний для направления в медицинское
учреждение для проведения ЭКО за счет средств ОМС
Председатель Е.И. Ермолаева
Зам. председателя Т.Ю. Гроздова
Ответственный секретарь Л.Е. Потапова
Члены комиссии С.А. Дудина
О.П. Аккузина
Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. № 362
Направление
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Исключено. - Приказ Минздрава Саратовской области от 23.06.2014 № 592.
Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. № 362
Сведения
о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
№ _________ от "___" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Шифр пациента _________ Дата рождения __________ Возраст ____________
Период проведения ЭКО _____________________________________________________
Результат проведенного лечения ____________________________________________
________________________________________ ____________________________
(руководитель медицинской организации) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение № 6
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. № 362
Председателю комиссии министерства здравоохранения
Саратовской области по отбору пациентов для
проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Е.И. Ермолаевой
От _______________________________________________
ФИО
Проживающей по адресу: ___________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Заявление
на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Прошу направить меня для проведения лечения бесплодия методом
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО, ЭКО + ИКСИ) за счет средств ОМС на
базе _____________________________________________________________________.
(наименование лечебного учреждения)
Я ознакомлена с перечнем клиник, проводящих лечение бесплодия методом
ЭКО за счет средств ОМС, в т.ч. и по Саратовской области.
Я информирована о базовом (бесплатном) объеме медицинской помощи в
рамках проведения лечения бесплодия методом ЭКО, ЭКО + ИКСИ за счет средств
ОМС в учреждениях Саратовской области и других регионах.
Я информирована о том, что ряд методик ВРТ (криоконсервация и хранение
эмбрионов, ооцитов, спермы, разморозка и перенос размороженных эмбрионов;
использование донорской спермы и т.д.) не входит в программу оплаты за счет
средств ОМС и, при необходимости в их применении, в целях увеличения
эффективности лечения, согласна на их дополнительную оплату из личных
средств по прейскуранту, действующему в учреждении.
Я имела возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные
мне вопросы в этой области. На все заданные вопросы я получила
удовлетворившие меня ответы. Мое решение является свободным и представляет
собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.
Подпись пациента ______________________
Подпись врача _________________________
Дата ________________
Приложение № 7
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 10 апреля 2014 г. № 362
Выписка
из амбулаторной карты ЛПУ, осуществляющего направление
пациента на программу ЭКО
___________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
___________________________________________________________________________
(адрес ЛПУ, телефон, e-mail)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента, дата рождения, возраст,
___________________________________________________________________________
место жительства (постоянная регистрация по паспорту),
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
Пациент ____________________________________ ________________ направляется
Ф.И.О. возраст
___________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, выполняющее программы ВРТ по ОМС)
Предварительное консультирование и разрешение на проведение программы в
данном ЛПУ имеется ДА/НЕТ (подчеркнуть)
Жалобы ____________________________________________________________________
(продолжительность бесплодия)
Аллергологической анамнез _________________________________________________
(включая информацию о гемотрансфузиях)
Наследственный анамнез ____________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(все заболевания и операции в хронологическом порядке)
Менструальная функция _____________________________________________________
Семейный анамнез __________________________________________________________
Контрацепция ______________________________________________________________
Гинекологические заболевания и перенесенные операции ______________________
___________________________________________________________________________
(в хронологическом порядке)
Результаты амбулаторно проведенного обследования
на этапе планирования программы:
Жена: _________________________________________________________________
Число
Метод обследования
Срок действия
Заключение
Мазок на флору
14 дней
Клетки эпителия умеренное количество, лейкоциты: U-___, С-___, V-___, R-____,
флора.
Гонококки, трихомонады не обнаружены.
кровь на сифилис
14 дней
№ _____ отр. ______
кровь на ВИЧ
14 дней
№ _____ отр. ______
кровь на гепатиты B, C
14 дней
№ _____ отр. _______
Группа крови
21 день
_________ (____) Rh.
Флюорография
1 год
№ ______
Мазок на ОЦ
30 дней
кольпоскопия
1 год
Общий анализ крови
14 дней
э-млн/л, Hb _____ г/л, лейкоциты ______ тыс., б-_____, э-_____, п-______, с-_____, л-_____, м-______,
СОЭ мм/ч.
Общий анализ мочи
30 дней
с/ж, уд. вес ________, прозр., отриц., белок, сахар - отриц., лейкоцитов в _________ п/з, плоский эпителий - ед.,
ЛГ 1,1 - 11,6 мМЕ/мл
30 дней
ФСГ 1,8 - 14,3 мМЕ/мл
30 дней
Пролактин 1,9 - 25 нг/мл
30 дней
ТТГ 0,23 - 3,4 мкМЕ/мл
30 дней
АМГ 2,1 - 7,3 нг/мл
30 дней
АсАТ 5 - 40 Е/л
14 дней
АлАТ 5 - 40 Е/л
14 дней
Билирубин общ. 7,5 - 21 мкмоль/л
14 дней
Сахар крови 3,9 - 6,1 ммоль/л
14 дней
коагулограмма
14 дней
Нормокоагуляция, гиперкоагуляция, гипокоагуляция
кровь на ВПГ
14 дней
Ig M - ___ ___, IgG - ___ ___,
кровь на ЦМВ
14 дней
Ig M - ___ ___, IgG - ___ ___,
кровь на краснуху
14 дней
Ig M - ___ ___, IgG - ___ ___,
кровь на токсоплазмоз
14 дней
Ig M - ___ ___, IgG -.,
ПЦР хламидии, уреаплазмы, микоплазмы
30 дней
УЗИ гениталий на ___ ______ д.ц.
14 дней
Тело матки ____ ____<**> ____ мм, положение обычное, структура не изменена.
Эндометрий _____ мм, структура однородная, неоднородная.
Левый яичник ____ ____ <**> ____ м.
Правый яичник ____ ____ <**> ____ м.
Свободная жидкость не визуализируется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ________________________________________________
УЗИ щитовидной железы
1 год
УЗИ молочных желез
1 год
Заключение маммолога
1 год
Заключение терапевта, ЭкГ
1 год
Заключение эндокринолога
30 дней
Заключение психиатра
30 дней
На учете в психоневрологическом диспансере не состоит. (иметь справку на руках)
Заключение генетика (по показаниям)
Исследование проходимости маточных труб (лапароскопия, МСГ, эхогистеросальпингоскопия)
Муж: _________________ ________ _______________________ _______________
(Ф.И.О.) (возраст) (соматическое здоровье) (брак по счету)
Число
Метод обследования
Срок действия
Заключение
кровь на сифилис
14 дней
№ ____ отр. _____
кровь на ВИЧ
14 дней
№ ____ отр. _____
кровь на гепатиты B, C
14 дней
№ ____ отр. _____
Группа крови
1 год
____ (____) Rh.
Флюорография
1 год
N
кровь на ВПГ
14 дней
Ig M - ___, IgG - ____,
кровь на ЦМВ
14 дней
Ig M - ___, IgG - ____,
ПЦР хламидии, уреаплазмы, микоплазмы
30 дней
Заключение андролога
Спермограмма (срок действия 30 дней):
Спермограмма Дата: анализа
Параметры
Норма ВОЗ
Параметры
Норма ВОЗ
Воздержание
3 - 7 дней
Кол-во сперматозоидов в 1 мл
> 20 млн./мл
Время разжижения
< 60 мин
Кол-во сперматозоид. в эякуляте
> 40 млн./мл
Объем эякулята
2 - 4 мл
Подвижных
> 50 %
Вязкость
N
Из них: быстрых прогрессивных "а"
> 25 %
Цвет
серо-молоч.
средних "в"
РН
7,2 - 7,8
медленных "с"
Агглютинация
нет
неподвижных
< 50 %
Лейкоциты
< 1 млн./мл
Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 30 %)
Сперматозоиды с патологической морфологией
1. головки
Сперматиды
2. шейки
Особенности:
3. хвоста
4. смешанного типа
Заключение: нормозооспермия (действительно в течение 3-х месяцев).
Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач ___________________________________/_____________________/
Зав. отделением _______________________________/______________________/
Зав. женской консультацией (ЛПУ) ____________________/________________/
Печать лечебного учреждения
Дата "___" ___________ г.
Инструкция
по заполнению выписки из амбулаторной карты ЛПУ,
осуществляющего направление пациента на программу ЭКО
Форма выписки разработана ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова для направления на лечение с использованием методов ВРТ по ВМП и ОМС.
В заполнении выписки есть некоторые особенности, которые требуют своего пояснения и которые отражены в комментариях.
Во-первых - длительность действия анализов (указана в перечне)
Во-вторых - есть особенности в заполнении ряда пунктов, которые отражены в комментариях:
Пункт перенесенные заболевания: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).
Пункт инфекции:
Внимание!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 № 87 "О совершенствовании серодиагностики сифилиса" предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций
(КСР) на специфические тесты:
- Реакция пассивной гемоаглютинации (РПГА)
- Иммуноферментный анализ (ИФА),
которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса.
Пациенты, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.
При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!
Пациенты должны иметь подлинник заключения кожно-венерологического диспансера (печать учреждения)!!!
Форма заключения кожно-венерологического диспансера:
Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г.).
Пациент по поводу Lues в 1997 году получал специфическое лечение.
При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.
Данные серологического обследования от 10.10.2008 RW отрицательный, ИФА положительный (указать цифры оптической плотности), РПГА - положительный (учет реакции в крестах).
На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.
Пациент в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.
Противопоказаний к проведению программы ЭКО нет.
Консультация врача инфекциониста - дата консультации - носительство вируса гепатита C. Противопоказаний к программе ЭКО нет.
Пункт коагулограмма:
При выявлении нарушений показателей коагулограммы - показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ, беременность не противопоказаны.
Пункт УЗИ органов малого таза: на 5 - 7 дни цикла: - дата исследования
Дать описание: Матка - размер, положение, эхоструктура (противопоказано для ЭКО - миоматозный узел с деформацией полости матки или размер узла более 3 см.).
Эндометрий - размер, эхоструктура. (противопоказано для программы ЭКО: полипы эндометрия, хр. эндометрит, синехии в полости матки).
Яичники - размеры, количество фолликулов. (противопоказано для программы ЭКО функциональные кисты более 2 см на 5 - 7 дни цикла).
Гидросальпинкс перед программой ЭКО требует удаления!!!
Заключение: органической патологии не выявлено. (СПКЯ, миома матки небольших размеров - узел менее 3 см.).
(срок действия 14 дней).
Пункт ЭКГ: дата исследования. Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.
При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз: __________. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.
(действительно в течение 1 года).
Пункт консультация терапевта: дата осмотра. Диагноз: практически здорова. (при выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискинезия желчевыводящих путей).
Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет. (обязательна у каждой пациентки).
Пункт УЗИ молочной и щитовидной желез: При проведении объективного обследования и выявлении патологии молочных желез и щитовидной железы рекомендовано дополнительное обследование:
УЗИ молочных желез - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.
При выявлении патологии (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия и т.д.) - Консультация маммолога. Диагноз: ____________. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.
(действительно в течение 1 года).
УЗИ щитовидной железы - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.
При выявлении патологии (эутиреоз, экзогенно-конституциональное ожирение 1 - 2 степени) - Консультация эндокринолога. Диагноз: ____________. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.
(действительно в течение 1 года).
Заключение. Пункт: Диагноз - Порядок оформления
Диагноз (пример): Бесплодие I (II), трубно-перитонеального генеза, связанного с удалением маточных труб, (непроходимостью маточных труб).
В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Пример:
Миома матки небольших размеров.
Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки.
Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.
Состояние после удаления придатков матки справа (слева).
Экзогенно-конституциональное ожирение 1 - 2 степени.
Эутиреоз.
Мужской фактор бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия 1 степени).
Заявление и согласие на обработку персональных данных.
------------------------------------------------------------------
По датам
Введите даты для поиска:
Информация
Ключевые слова